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  中新经纬6月8日电 (魏薇)最近,部分上海市民反映购买“隔离险”被拒赔,理由是上海没有中高风险地区,再度将隔离险推上了风口浪尖。

  新冠肺炎疫情下,各家保险公司也主动扩展了意外险的保险责任,隔离津贴成了新卖点,这些具有隔离津贴的意外险也被称为“隔离险”。但近日这款保险却因理赔难遭投保人质疑,有的保险公司以材料不符合条款要求、需要集中隔离等各种理由拒绝赔付,投保人认为保险公司在“抠字眼”。

  业内人士认为,隔离险引发的投诉对保险行业也是一次教训,对于突发事件和疫情等事件,需要谨慎确定费率和定价,理性客观做好产品责任的宣传和介绍。同时,对于带有一定社会责任的特殊保险产品,保险公司更应该重视,妥善处理好纠纷。

  

  曾经有多火,现在就有多尴尬。“我现在压着很多客户,还没让他们提交理赔申请,因为各地防疫政策和隔离证明模板不同,保险公司理赔审核标准和要求也有点混乱,根据前期理赔经验大部分客户用已有的材料交上去就被拒赔。”最近,保险经纪人李岚(化名)在为卖出去的隔离险犯愁。她有北京、上海、哈尔滨等地客户购买了多家保险公司隔离险,但没想到理赔时却出现各种问题。

  “上海的客户隔离证明大部分都是通过随申办小程序自助申请的,证明上没有写具体的隔离原因,防控措施写的也不是强制居家隔离,而是居家健康监测,这一点不符合保险公司的隔离津贴理赔要求,一般提交都会被拒赔,所以我就没让客户上传理赔材料。”李岚告诉中新经纬,因为上海刚复工,对于符合理赔条件的客户现在正在让他们联系当地居委会重新开证明。

  不仅保险经纪人为难,投保人也为理赔焦头烂额。投保人兰女士告诉中新经纬,今年2月,她为黑龙江省七台河市的父母和妹妹投保了众惠财产相互保险社(下称众惠保险)的“惠无忧保险”。

  兰女士称,今年3月,她的家人接到居委会和街道办打来的电话,因为大数据显示兰女士父母和妹妹是密切接触者,让他们赶紧回家。回到家后,兰女士父母居住的整栋单元楼和其住所便被封,他们三人均被要求居家隔离。

  在隔离结束后,兰女士收集齐材料并上传至保险公司的微信公众号上。“大概两周过后,理赔结果出来,我母亲和妹妹的保险已经结案,分别收到1600元和1400元赔偿金,但是我父亲被拒赔了。”兰女士说。

  兰女士表示,客服给出的拒赔理由是哈尔滨防疫政策是密接需要集中隔离。“我的户口本已经上传了,七台河市和哈尔滨市不一样,况且三个人一起隔离,为什么我父亲赔不了,理赔标准是理赔人员心情而定吗?”兰女士称。

  而陕西省西安市的高女士则遭遇多次被保险公司拒赔。今年3月,高女士投保了众惠保险的“隔离险”。4月8日,社区通知她,由于其去过孟家村,需要居家隔离14天。4月10日12时起,孟家村被调整为中风险地区。在隔离结束后,高女士将材料上传,没多久就显示她被拒赔了。

  随后,高女士联系了保险公司客服,“开始告诉我拒赔原因是材料太模糊,我又重新进行了上传,后来又说我上传资料的格式不对,隔离通知书需要用他们公司的模版,我又找社区重新按照模版开了证明盖了章,然后工作人员又反馈我的隔离申请有问题。之后又换了一个人,说我从中高风险地区回来要集中隔离,但是社区只要求我居家隔离,我让对方把相关文件拿出来,他又拿不出来。”

  高女士表示,在上述理由无法说服她后,工作人员又说,孟家村是在她被隔离后才被列为中风险地区,不算去过中高风险地区。“我觉得对方纯粹在抠字眼,我同事和我情况一样,但买了其他保险公司的产品,赔偿款都到账了。”高女士说,自己已投诉至当地银保监局,之后监管给了她一位工作人员联系方式,对方说已将情况反馈给上级。

  西安的何女士也有类似的遭遇。何女士告诉中新经纬,4月17日,她接到了西安市有关防疫部门的电话,被确定为密接人员。当天,她被送到酒店隔离。“我在酒店隔离7天,居家又隔离了7天,一共隔离了14天。”何女士说。

  隔离结束后,她提交了理赔材料。几个工作日后,何女士发现,她的提交页面显示“已结案”,还收到了众惠保险发来的短信,称其不符合保险条款约定。“我打人工客服电话问对方为什么结案拒赔,客服说我提交的材料有一页没写清楚,让我重新报案,但我发现页面根本打不开,一会儿打开是空白页,根本没办法重新申请。”何女士说。

  保险公司回应

  根据三位受访者提供的保险单可以看到,三人购买的均是众惠保险的“惠无忧”保险产品,保费为59元/年。

  中新经纬在电子保单上看到,该产品的保险责任除了意外伤害身故及残疾保险金、猝死保险金、新型冠状病毒肺炎保险金等之外,还包括新型冠状病毒肺炎强制隔离津贴,保险金额为每天200元,最多60天,每次最多30天,保险期间内最多2次。

  保单中的“特别约定”中第九条显示,在保险期间内,被保险人因下述两种情况,经保险人认可的各级政府、各级卫健委、街道、管理委员会等国家行政机关或国务院卫生行政部门委托的有关部门的卫生主管机构(但物业管理公司及小区等机构出具的材料不予认可)的通知,要求前往指定的集中隔离点或被要求居家实行强制隔离的,保险人按照保险合同约定给付200元/日的新冠集中隔离津贴。

  触发隔离津贴的两种情况:一是被保险人因被当地防疫部门追踪为新冠肺炎确诊或疑似患者的密切接触者而被当地防疫部门要求强制隔离的;二是被保险人居住地或工作所在地、旅行途径或目的地被国家确定为中高风险地区,而被当地防疫部门要求强制隔离的。

  众惠保险有关负责人对中新经纬回应称,首先针对涉及疫情的理赔,众惠会坚守保险合同的约定,遵守保险条款,只要符合理赔要求和理赔条件的,会应赔尽赔快赔,这也是作为一家保险公司应有的社会责任及保险义务和法律责任。

  其次,该负责人解释道,由于各地防疫政策不同,所以在理赔过程中,可能用户提交一些证明材料不符合公司的理赔要求和理赔条件,众惠会通过公众号在提交材料里表明客户需要补充哪些材料,如果不符合理赔条件拒赔的情况,也会有相应的短信和说明,客户可以清晰地查到为什么没有赔付或需要补充哪些材料。

  截至发稿时,上述负责人表示,三位投保人均已安排专属理赔客服人员处理,高女士的报案已经处理妥当。另外两位投保人的情况,理赔人员会调查其所在小区情况,再进一步和客户沟通。

  高女士告诉中新经纬,已有理赔人员联系她称将重新审核材料,对方已与社区打电话核实此事,并表示隔离津贴可能两天后到账。

  保险创新也要兼顾风险

  此前,不少保险公司都曾推出过扩展新冠肺炎相关责任的意外险。一方面,该保险受到投保人青睐,为保险公司吸引了大批投保人;另一方面,隔离险因理赔难频频被投诉。 随着投保人增加、承保风险上升,“隔离险”一度保费上涨、将疫区排除在承保范围外,甚至今年3月中旬起,不少保险公司将“隔离险”下架。

  谈到“隔离险”理赔纠纷不断的原因,武汉科技大学金融证券研究所所长董登新在接受中新经纬采访时指出,主要是由于保险条款存在漏洞。他认为,保险条款应该将承保范围、赔付条件尽可能地说清楚,不能模棱两可,同时双方信息应该是对称的。如果由于条款解释得不清楚,导致消费者无法接受拒赔理由,那么保险公司应当承担一定责任。

  北京寻真律师事务所律师王德怡对中新经纬分析称,我国在立法上确认了保险合同的解释适用不利解释原则,保险法规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”

  王德怡认为,保险公司在设定拒赔条件时,应给予被保险人特别的提示。同时,保险公司拒赔不能违背常识、常理。

  他指出,在实践当中,很多人被要求隔离,并没有得到相关政府部门的书面文件,相关的书面证据难以取得。保险公司不能忽视这些实际状况,要求被保险人提供比较严格的书面证明材料。

  在王德怡看来,应该坚持实质重于形式原则,在被保险人无法提供书面隔离文件的情况下,可以用其他的证据(如小区转运通知、乘车过程、实际被隔离的活动轨迹等)证明被隔离的实际情况,上述证据也应该被采纳。

  有关“隔离险”虚假宣传、理赔难等现象也引发了监管关注。今年1月,银保监会财险部向各银保监局、财险公司下发了《关于规范“隔离”津贴保险业务经营有关问题的紧急通知》,要求保险公司在产品销售过程应充分履行说明义务,对保险责任、责任免除以及理赔条件等进行充分说明,并依法依规对免除保险人责任的条款作出足以引起投保人注意的提示和说明。

  5月30日,中保协向财险行业发布《中国保险行业协会关于财险行业扎实推动稳经济各项政策落地见效的通知》,要求各财险公司不断加强和改进隔离险等疫情相关保险理赔工作,提高理赔效率,在合同范围内实现应赔尽赔。对疫情严重地区开通理赔绿色通道,做到应赔快赔。

  “这次事件对保险行业也是一个教训,”董登新分析称,保险的费率取决于事故发生的概率,但是遇到突发事件或者疫情,它的发生概率很难测定,因此作为保险公司,其研发风险非常高,需要谨慎考虑保险产品的费率和定价问题。

  此外,董登新强调,对于带有一定社会责任的特殊保险产品,保险公司更应该重视,要妥善处理好纠纷。(中新经纬APP)

【编辑:孙静波】
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