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　　上证报中国证券网讯 在经历1.0时代的高速爆发期及2.0时代的规范发展期后，城市定制型商业医疗保险（即“惠民保”）构建社会多层次医疗保障体系等显著特征，已为多方所肯定。

　　作为社会保险和商业保险融合发展的创新模式，“惠民保”业务在迎来井喷式发展的同时也面临新的挑战。如何将“惠民”理念真正落实，实现更具价值的医疗属性，推动可持续经营，这对各参与主体提出了更高要求。

　　近日，中国保险业领航企业中再寿险协同创新型医疗健康服务平台镁信健康共同发布《中国惠民保业务发展与展望系列研究报告——2022年惠民保可持续发展趋势洞察》（下称《研究报告》），汇总大量“惠民保”产品案例，深入思考并总结“惠民保”在发展过程中的机遇和挑战，深度探讨3.0时代下“惠民保”可持续发展的关键要素。

　　多方合力助推 “惠民保”呈燎原之势

　　若问近两年来保险市场哪个产品最火爆，非有国民医保之称的“惠民保”莫属。一年保费不足百元，保障额度超百万元，不限年龄、不限职业，不限健康状况……截至2021年底，两百余款“惠民保”产品在各地雨后春笋般涌现，参保总人次达1.4亿，保费总收人已突破140亿元。

　　“惠民保”整体上市产品统计

　　之所以走红，本质上是因为它直击老百姓的痛点——看病贵。这是一款补充医疗保险，解决的是老百姓基本医保和大病医保之后的医疗费用报销问题。以去年7月1日正式生效的“沪惠保”为例，不仅刷新了“惠民保”单个项目首年参保人数之最，上线后的10个月内累计赔付也达到约6.13亿元，实实在在惠及百姓。

　　除了产品本身的竞争力外，“惠民保”爆红的另一重要原因，来自于“政府+保险公司+第三方服务公司”的共同参与。经过近几年的高速增长，“惠民保”的产品形态也已从1.0版本的“医保内医疗责任+特药责任”，升级至2.0版本的“医保内医疗责任+医保外医疗责任+特药责任”。

　　不难发现，从1.0版本到2.0版本的演变，“惠民保”的保障责任从仅保障医保内医疗费用向保障医保外医疗费用延伸。在这过程中，“政府+保险公司+第三方服务公司”共同参与，已成为“惠民保”业务发展过程中的标配。可以说，“惠民保”的不断升级转化，是政府、监管、保险以及产业链诸方共同努力的成果。

　　除此之外，再保公司也积极参与其中。目前在“惠民保”市场上，主要的再保承接方为中再集团。《研究报告》显示，对于再保承接方来说，一方面为各地项目做好风险承接，另一方面也在逐步走向前端，从产品设计方案、数据测算、定价支持以及特药清单目录制定等多维度深度参与，发挥了越来越不可或缺的作用。

　　值得注意的是，从“惠民保”业务目前的几大发展模式来看，第三方平台也是主要参与方之一，并且他们的专业价值也持续凸显。可以说，在系统搭建、平台运营、属地化推广、特药理赔、健康管理服务等方面，在人群的拓展和高价值药品可及性等方面，“惠民保”业务的火爆离不开医、药、险产业融合的共同努力。

　　从更深层次的角度去探讨，“惠民保”的爆发式增长也并非偶然，与健康中国战略的实施、民众健康意识的提高、政府职能的转变及国家医改等因素密切相关。

　　好事办好更要办久 “惠民保”重在行稳致远

　　在业内人士看来，涉及民生福祉的商业保险，应遵循尽力而为、量力而行的基本原则，好事办好，更要办久，办好办久的基础是政府受益、社会受益、消费者受益、承办企业保本微利。

　　作为一款兼具普惠型和公益性的商业保险，“惠民保”与基本医保存在边界，即“惠民保”是基本医保的补充，是报销基本医保不报销的部分，它拓展了现有医保体系的广度和深度，为构建多层次的医疗保障体系探索出一条新道路。但同时，早期缺乏顶层设计带来的一些问题也逐渐暴露，亟需在不断革新中升级和完善。

　　《研究报告》显示，2021年，随着50多款“惠民保”产品进入续保阶段，承保的保险公司纷纷以开放既往症、拓宽保障范围、调低免赔额、提升赔付比例等方式升级产品，但是前端不断放宽投保门槛，保险公司后端长期理赔运营问题引人担忧。

　　例如，部分城市参保率有限及竞争之下存在定价测算不足、部分城市赔付率高企面临赔穿风险，以及未来产品续保具备不确定性等可能或者已经出现的问题，都影响着“惠民保”产品盈利性、长期经营的不确定性。

　　筹资可持续、支付可持续，是“惠民保”项目可持续推进的重要前提和关键要素。筹资可持续，即持续保持足够大的参保量；支付可持续，即在基金管理上能实现有效控费。而产业链上的各方在“惠民保”业务中的支持贯穿始终，赋能保险公司，实现资源的优质运转和调配，提升精细化运营能力。

　　“惠民保”可持续发展逻辑示意图

　　如何从技术层?合理控制医疗费用？市场上已经出现了相应的探索——降低医疗成本或者通过健康管理、疾病预防减少赔付支出。例如，浙江?直在探索“惠民保”的高质量发展路径，多次在相关规范政策中提到了商业保险公司要开展高价值药品、耗材谈判，降低赔付成本；并要求产品责任制定谈判清单，保险公司通过谈判或其他方式将特殊药品、耗材和诊疗项?纳入赔付范围。

　　在此过程中，就需要医药产业协同，创新支付模式。一方面，提升用户的高价值药品、耗材医药等增值服务的可及性；另一方面让更多药企加入其中，联动医药产业链共担“惠民保”风险。比如，镁信健康作为特药服务商以聚集全国各地城市的支付体量优势，与药企展开合作，为患者争取更多的药品福利，提供药品依从性管理等医药相关服务，同时也提升基金的支付效率，促成产业融合和用户双赢。

　　《研究报告》还表示，从国际经验看，通过基金支付方与药物企业签订风险分担协议来控制创新药物准入后对医保基金运行的风险——用于控制创新药物医保/商保准入后的基金运行风险是通用的方法，即联动医药产业参与基金风险兜底的机制创新和技术创新；而保险行业长期以来在探索开展健康管理，进行的“服务+控费”双循环实践，也为破解“惠民保”可持续难题提供了宝贵经验。

　　可见，未来“惠民保”控费也许不仅仅靠“精算控费”，通过产业融合为基金提供风险兜底将是可以探寻的重要方向。

　　“惠民保”3.0时代 医药险一站式平台呼之欲出

　　在经历萌芽、探索、爆发及规范发展等阶段后，“惠民保”业务可提升居民保障水平这一特点，已为多数消费者所肯定。但在具体保障范围等方面，部分保险消费者对“惠民保”仍有不少误读。

　　不少保险消费者认为，购买“惠民保”就可一劳永逸，可完全替代商业保险。比如，“惠民保”的产品形态与百万医疗险相似，但价格更普惠、投保?槛更低，这使得一些消费者也发出：“买了‘惠民保’产品，我还需要买百万医疗险吗？”

　　而随着“惠民保”保障的迭代升级，让市场也出现“‘惠民保’是否会挤压百万医疗险的发展空间”“百万医疗商业保险或被取代”的声音。

　　其实，“惠民保”是一款补充医疗保险，解决的是老百姓在基本医保和大病医保之后的医疗费用报销问题，在报销范围、起付线等方面都有一定的门槛要求。正是因为“惠民保”保障对全部医疗费用的覆盖有限，仍有明显?险保障缺口，所以，在多层次医疗保障体系下，“惠民保”的参保客群仍应根据自身的消费水平和风险偏好，购买不同层次的医疗保险保障。

　　消费者教育方面，“惠民保”产业链上的各方也应承担起相应责任。毕竟由于医疗保障体系的复杂度较高，一些消费者并不能清晰地理解基本医疗保险、大病医疗保险、“惠民保”等不同保障产品的保障水平和范围。

　　事实上，“惠民保”有低价和政府参与的属性，如果保险公司推广到位，会使其成为很多低收入者和缺乏保险意识者拥有的人生第一份商业保险。而在“惠民保”发生赔付后，消费者即能感受到保险的保障能力，从而被激发起更强的商业保险意识。消费者保险意识的觉醒，正是医疗保障体系走向成熟的重要基石。

　　除了保险教育以外，《研究报告》还从产品设计等环节提出了建议。即保险公司需要针对“惠民保”的保障特点，设计针对性的补充“惠民保”的商业医疗保险，主要有三大思路：更高赔付频次医疗险、健康服务深度聚合型医疗保险、涵盖先进医疗资源的商业医疗保险。

　　业内人士表示，“惠民保”3.0时代，将更多利用互联网技术，搭建统一、开放的一站式“惠民保”服务平台，以优化理赔方式、提高健康管理手段，搭载健康管理模块，如远程问诊、健康咨询问诊等服务，投保人及家庭还可以通过“惠民保”平台获得系列健康管理服务，为用户提供更加便捷、高可及性的工作，汇总产品和服务通道，健康管理与理赔结算，患者在院内就能完成商保即时结算，提升就医体验。

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